Previous Image
Next Image

info heading

info content


Praten en Doen

Inschrijfformulier-digitaal

Woont u in mijn werkgebied en/of bent u doorverwezen door uw huisarts naar mij, dan kunt u zelf contact opnemen voor het maken van een afspraak. We plannen dan een afspraak in voor een intakegesprek. Dat duurt 3 kwartier. In het intakegesprek vertelt u waar u voor komt, en worden afspraken gemaakt over de vervolgbehandeling.

Inschrijfformulier

U kunt alvast uw gegevens invullen op het inschrijfformulier dat u hieronder digitaal kunt invullen

  • Cliënten van Dokters & Co en Onder de Toren in Terheijden, De Ligne in Made en De Hoek in Zevenbergschen Hoek, kunnen hier meer informatie vinden Een digitale verwijzing van uw huisarts is nodig om de behandeling te kunnen starten.
  • Voor cliënten van de praktijk uit Lage Zwaluwe, praktijk de Biesbosch in Made. Kijk op de tarievenpagina voor meer informatie over de kosten en de eventuele vergoeding daarvan door uw zorgverzekeraar.
Door wie bent u verwezen?
Als u een partner en/of kinderen heeft, graag de namen en de leeftijd.
Graag een korte beschrijving van uw gezin van herkomst. Bv. leeftijd ouders, aantal broers en zussen, hoeveelste kind, overlijdens van ouders of broers/zussen, scheiding van ouders ed.
Graag omschrijving van uw beroep/school, aantal uur, of andere besteding van uw dag. Indien u in de ziektewet zit, graag aangeven vanaf wanneer.
Als u medicatie gebruikt, kunt u dan aangeven wat u gebruikt en waarvoor, en hoe lang u dat gebruikt?
Kunt u kort uw klachten beschrijven waar u voor komt?
Wat zou u willen bereiken met de gesprekken?
Heeft u eerdere psychologische behandeling gehad? Zo ja, wanneer en bij wie?
Kunt u aangeven hoeveel alcoholische dranken u gemiddeld per week drinkt en/of drugs gebruikt?
Wat doet u zoal in uw vrije tijd?